별지  제 4 호

소화기내시경 세부전문의 수련병원 실태조사

1. 지정 받고자하는 수련의 인원		소화기내과: 인 외과: 인 소아청소년과: 인
2. 병원명
3. 주소
4. 내시경실장			5. 작성자
의사면허번호
전화번호			전화번호
핸드폰번호			핸드폰번호
이메일주소			이메일주소

1. 신청병원의 종류

1) 병원의 종류: 대학병원(       ), 종합병원(       ), 기타(       )

2) 보건복지부장관이 인정하는 내과, 외과 및 소아청소년과 전공의 수련병원 여부:

예(       ), 아니오(       )

2. 신청병원의 내시경 검사 현황(연간)

검사 종류	소화기내과	외과	소아청소년과
상부위장관내시경 검사 건수
대장내시경 검사 건수
내시경역행담췌관조영술 검사 건수
치료내시경 검사 건수
초음파내시경 검사 건수

3. 교육현황

1) 다음과의 전문의 수를 기재해 주십시오. (소화기내시경 세부전문의를 포함한 병원 전체 인원)

	소화기내과	외과	소아청소년과	영상의학과	진단검사의학과	병리과
전문의 수

4. 검사시설 보유여부

1) 상부위장관내시경검사           (      )

2) 대장내시경검사                 (      )

3) 내시경역행담췌관조영술         (      )

4) 복부초음파검사                 (      )

5) 복부컴퓨터단층촬영술           (      )

6) 초음파내시경검사               (      )

7) 자기공명영상(권장사항)          (      )

5. 소화기내시경 교육지도자

- 기재 대상자 : 소화기내과, 외과, 소아청소년과 순으로 기재

번호	성명	직위	전공과	소화기내시경 세부 전문의 인정번호 예) 96-1	지도자 갱신년도	비고
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